BÖBREK HASTASININ DEĞERLENDİRİLMESİ
A. KLİNİK DEĞERLENDİRME:
Böbrek hastasının başvuru şekli:
- Hasta asemptomatik olabilir. Rutin kontroller veya başka bir nedenle değerlendirilirken böbrek hastalığı saptanabilir.
- Hasta böbrek hastalığına ait direk veya indirek yakınmalarla başvurabilir.
- Hasta böbreği de tutan bir sistemik hastalığın belirti ve bulgularıyla başvurabilir.
- Hasta ailesel böbrek hastalığı olması nedeni ile kontrol amaçlı başvurabilir.
Asemptomatik Hasta:
Genellikle düzenli sağlık kontrolleri sırasında veya başka bir nedenle değerlendirilirken yapılan kan basıncı ölçümleri, idrar tetkikleri ve biyokimyasal basit testlerle saptanırlar.
Semptomatik hastalar:
Hasta idrar yapmadaki anormallikler nedeni ile başvurabilir (poliüri, pollaküri, oligüri, anüri, noktüri, dizüri, idrar rengi değişikliği, idrarda çatallanma). En sık karşılaşılan idrar yapma ile ilgili değişikliktir. Bu ya idrar miktarının artması (poliüri) ya da idrar miktarı normalken idrar yapma sıklığının artması (pollaküri) şeklinde olur. Bunun yanında, idrar renginde değişiklikler, böğür ağrısı, ödem başlıca renal yakınmalardır.
Poliüri, günlük idrar miktarının normalden fazla olması demektir ve şu nedenlerle oluşur; 1. Çok su içme (kompulsif davranış-psikojenik polidipsi), 2. Solüt yükün fazla olması (hiperglisemi, üremi, aşırı tuzlu yeme, multiple myelomalı hastalarda Bence-Jones proteinürisi), 3. ADH sentezinde (santral diabetes insipidus) ya da hedef organında (nefrojenik diabetes insipidus, hiperkalsemi, hipokalemi) sorun olması, 4. Böbrek medullasını etkileyen hastalıklar (orak hücreli anemi, medüller kistik hastalık, nefrokalsinozis)
Pollaküri, sık idrar yapma demektir ve şu nedenlerle oluşur; mesanenin inflamasyon, taş veya tümör ile irritasyonu, mesane hacminin azalması (kitle, prostat büyümesi, otonom nöropatiye bağlı kontraktil mesane, radyoterapilere bağlı yaygın mesane fibrozisi veya dışarıdan mesaneye baskı [gebelik, tümör]).
Oligüri, günlük idrar miktarının 100-500 cc olması yani azalmasıdır. Böbrek yetmezliğinin (prerenal, intrinsik ya da postrenal) belirtisidir.
Anüri, tam (hiç idrar yapamama) ve tam olmayan (<100 cc/gün idrar yapma) olmak üzere 2’ye ayrılır. Böbrek yetmezliği (prerenal: bilateral renal arter trombozu; intrinsik: bilateral kortikal nekroz ya da postrenal: obstrüktif üropati: bilateral üreter, mesane boynu ve aşağısındaki yollarda tam tıkanıklık) belirtisidir.
Noktüri, gece idrar yapma anlamına gelir. Süreklilik gösterirse patolojik bir durumdur. Akut (non-oligürik) veya kronik böbrek yetmezliğinde, poliüri ve pollaküri yapan hastalıklarda ortaya çıkabilir. Ayrıca gece yatmasına rağmen uyuyamayan insanlarda hem ADH sentezinde düzensizlik olacağından hem de yatar durumda renal kan akımı artacağından noktüri oluşabilir. Bu durum patolojik değildir. Erişkin bir hastada 3 aydan daha uzun süredir varolan noktüri kronik böbrek yetmezliği göstergesidir.
Makroskopik hematüri, glomerülden üretraya kadar üriner yolun herhangi bir noktasından kaynaklanabilir. Ancak, makroskopik hematürinin %85’i glomerül dışı noktalardan kaynaklanır (taş, papiller nekroz, üriner infeksiyon, tümör v.b.). Eritrosit silendirleri ve nefrotik düzeyde proteinüri (>3.5 gr/gün) eşlik ediyorsa hematürinin kaynağı %100’e yakın olasılıkla glomerüllerdir.
Pnömatüri, idrarla hava kabarcıklarının çıkmasıdır ve vezikokolonik fistül olasılığını akla getirir.
Böğür ağrısı (kostovertebral ağrı), böbreğin inflamasyonlu (pyelonefrit, perirenal abse) veya obstrüktif (taş, pıhtı, tümör) lezyonlarında gelişen lokalize bir ağrıdır. Perirenal abse diyafram irritasyonuna yol açarsa yukarı doğru (sırt ve omuza), psoas kası irritasyonu ile aşağı doğru (kasıklara doğru) ağrı yayılabilir. Ağrı künt veya kolik tarzda olabilir. Ağrı, akut obstrüksiyonlarda (taş, pıhtı) ani olarak başlar ve kolik vasıflıdır (renal veya üreteral kolik). Ancak kronik obstrüksiyonlar (tümör v.b) çoğunlukla sessizdir. Böbreğin retroperitoneal yerleşik olması bu sorunların akut karın sendromu bulgularına yol açmasını engeller.
Ödem, birçok farklı böbrek hastalığının belirtisi olabilir (nefrotik sendrom, akut glomerülonefrit, kronik glomerülonefrit, kronik böbrek yetmezliği v.b.). Yerçekiminin etkisi ile sabahları gözkapakları çevresinde (bufissür ödem), akşama doğru ise ya da ayakta geçen zamanlar sonrası ayak ve ayak bileğinde ödem olur. Tablo ilerledikçe anazarka tarzı yaygın ödem (hidotoraks, asit, pretibiyal ödem, ayak ve ayak bileği ödemi) gelişir.
Hipertansiyon, kan basıncı yüksekliğidir. Arteriyel ya da venöz hipertansiyondan bahsedilebilir. Ancak Nefroloji pratiğinde “hipertansiyon” dendiğinde genellikle arteriyel hipertansiyon anlaşılır. Primer (kesin nedeni bilinmeyen) hipertansif her hastada böbrek işin içindedir. Böbrek parankim hasarı (pyelonefrit, taş hastalığı, glomerüler hastalık) renoparenkimal hipertansiyon, renal arterlerdeki sorunlar (darlık, arteriyovenöz fistül, anevrizma) ise renovasküler hipertansiyona yol açar. Kan basıncı yüksekliği altta yatan renal hastalığın bir belirtisi olabilir. Hipertansif hastada böbrekler iyi değerlendirilmelidir.
Spesifik Klinik Sendromlar:
Asemptomatik Proteinüri: İdrarla <200 mg/gün protein atılımı normaldir. Bunun çoğunluğunu Tamm-Horsfall proteini adı verilen tübüler sekretuar proteinler oluşturur. Atılan total proteinin <30 mg/gün’lık kısmı albumin’dir. Bu değerlerin üzerindeki protein atılımları patolojiktir.
Nefrotik Sendrom: İdrarla protein atılımının >3.5 gr/gün değerinin üzerine çıkması ve bunun uzun süre devam etmesi ile ortaya çıkan klinik tabloya verilen isimdir. Altta yatan sorun glomerüler kaynaklıdır. Bu tablo primer veya sekonder glomerüler hastalıklara bağlı filtrasyon membranındaki geniş çaplı porlarda artışla karakterlidir (Şekil-2.1). Erken dönemde filtrasyonda azalma yoktur.
Akut Nefritik Sendrom: Glomerüler hastalığa bağlıdır. Hematüri, proteinüri, oligüri ve hipertansiyon, glomerüler filtrasyonun azalması temel belirtileridir. Temel sorun glomerüler çatının bozulması ile oluşan filtrasyon yeteneğinin kaybedilmesidir (Şekil-2.1). Kanın biyokimyasal testlerinde üre, kreatinin gibi toksik moleküllerin yükseldiği görülür.
|
NORMAL FİLTRASYON MEMBRANI |
|
NEFROTİK SENDROM FİLTRASYON MEMBRANI |
|
NEFRİTİK SENDROM FİLTRASYON MEMBRANI |
Şekil-2.1. Filtrasyon membranında bulunan porların normal, nefrotik ve nefritik sendromlu bireylerdeki şematik durumu.
Mikroskopik Hematüri: Gözle görülemeyen ancak idrar mikroskopisinin değerlendirilmesiyle ortaya konan, erkeklerde her sahada >1, kadınlarda ise >2-3 eritrosit görülmesidir. Üriner yolun herhangi bir yapısından kaynaklanabilir. Ancak makroskopik hematüride değinildiği gibi eritrosit silendirlerinin varlığı ve nefrotik düzeyde proteinüri eşlik ediyorsa kanama çok büyük olasılıkla glomerüler orjinlidir.
Aralıklı Makroskopik Hematüri: Tekrarlayan makroskopik hematüri genellikle Alport Sendromu, ince bazal membran hastalığı veya Berger hastalığı (IgA Nefropatisi) gibi glomerüler kaynaklı hastalıklara bağlıdır.
Pyüri (Lökositüri): Tek başına pyüri üriner yolun infeksiyon ya da inflamasyonunda oluşabilir. Tabloya lökosit silendirlerinin eşlik etmesi olayın böbrek orjinli olduğunu gösterir (pyelonefrit, interstisyel nefrit ve transplant böbrek rejeksiyonu).
Akut Böbrek Yetmezliği: Böbrek fonksiyonlarının saatler ya da günler içerisinde bozulmasını anlatan terimdir.
Kronik Böbrek Yetmezliği: En az 3 aydır varolan, geri dönüşümsüz, sürekli ilerleyen böbrek fonksiyon bozukluğudur.
Öykü Alınması (Anamnez):
Hastanın öyküsü alınırken ilkin varolan yakınmalarının özellikleri belirlenir. Eşlik eden diğer yakınmalar değerlendirilir.
İkinci olarak çocukluk çağı da dahil sorunları olup olmadığı belirlenir. Çocukluk çağından beri gelen gece işeme sorunu konjenital bir idrar konsantrasyon bozukluğu yapan nedeni akla getirebilir. Çocukluk veya adolesan dönemde hipertansiyon tanısı almış kişilerde büyük olasılıkla böbrek sorunu vardır.
Hastada eşlik eden ya da geçmişte tanı aldığı böbreği etkileyebilecek bir hastalığı olup olmadığı araştırılmalıdır. Örneğin diyabetes mellitus olması diyabetik nefropati olasılığını akla getirebilir. Hiperparatiroidisinin olması üriner taş hastalığı ve nefrokalsinozis için bir risktir. Bu durumların tesbit edilmesi tanı konusunda yardımcı olacağı gibi tedavide de dikkate alınması bakımından önem taşır.
Jinekolojik ve obstetrik öykü mutlaka alınmalıdır. Ergenlik çağında menarşın geç başlaması yavaş ilerleyen bir böbrek yetmezliğinin belirtisi olabilir. Aşırı ve sık kanamaları olan kadınlarda üremik tablo mutlaka ekarte edilmelidir. Gebelik hemen tüm böbrek hastalıklarını alevlendirir. Bu soruşturulmalıdır. Tekrarlayan düşükler, antifosfolipid sendromu ve sistemik lupus eritematozus gibi böbreği etkileyebilecek sistemik sorunları düşündürmelidir.
İlaç kullanım öyküsü belki de en önemlilerindendir. Bu sorgulanırken ilk dozun ne zaman alındığı, kullanım süresi ve hangi dozlarda kullanıldığı belirlenmelidir. Hasta kendisi söylemese de ısrarla sorulmalıdır.
Beslenme şekli sorulmalıdır. Aşırı tuzlu yiyen hipertansiflerde tedavi yetersiz kalır ve böbrek yetmezliği riski artar. Hayvansal etleri fazla tüketenler ve günlük hayatlarında az su içen insanlar üriner taş hastalığı açısından yüksek risk altındadır. Alkol tüketimi özellikle hipertansif kişiler açısından önemlidir. Asitli içecekleri fazlaca tüketenler yine kalsiyum oksalat taşları açısından risk altındadır.
Sosyal çevre sorulmalıdır. Poststreptokokkal glomerülonefrit veya infeksiyon orjinli interstisyel nefrit olguları çoğunlukla tropikal bölgelerde ve hijyenin iyi olmadığı toplum kesimlerinde görülür. Hastanın hangi şartlarda yaşadığı, sosyal güvencesinin ne olduğu özellikle tedavi planı yapılırken öğrenilmelidir.
Meslek özellikleri önemlidir. Anilinli maddelerle çalışanlar ürolojik kanserlere daha sık yakalanır. Kurşun gibi ağır metallere maruz kalanlarda nefropati gelişebilir. Madencilerde ve çiftliklerde çalışanlarda Hantavirüs gibi böbreği tutan sistemik viral infeksiyonlar sık görülür.
Aile öyküsü her durumda mutlaka iyi alınmalıdır. Alport sendromu (Herediter nefrit), polikistik böbrek hastalığı, ince bazal membran hastalığı, vezikoüreteral reflü hastalığı, Berger hastalığı (IgA Nefropatisi) ve böbreği de hastalandıran bazı nadir sendromlar (Tuberoskleroz, von Hippel Lindau vb.) ailesel yığılım gösterirler. Özellikle Mendeliyen geçiş gösteren hastalık tanısı konduğunda ailenin diğer bireyleri taranmalı ve konuyla ilgili bilgilendirilmelidir. Ayrıca, evlenmek üzere olanlara konuyla ilgili genetik danışmanlık yapılmalıdır ki sağlıklı bir toplum için tıp doktoruna düşen en önemli görevlerden biridir.
Fizik İnceleme:
Genel İnceleme: Hastanın belirti ve bulguları doktoru doğrudan böbrek hastalıklarına yönlendirse de baştan ayağa genel inceleme yapılması oldukça önemlidir. Vital bulgular (arteriyel kan basıncı, nabız, vücut ısısı, solunum sayısı ve düzeni) elde edilmelidir. Örneğin Kussmaull tipi solunum (takipne + hiperpne) metabolik asidozlu hastalar için tipiktir. Büyüme gelişmenin değerlendirilmesi önemlidir. Vücut ağırlığı, boy uzunluğu ve vücut kitle indeksi mutlak hesaplanmalıdır.
Genel görünüm böbrek hastalığına yönlendirebilir. Örneğin lipoid distrofiye bağlı vücudun üst kısımlarında alt kısımlara göre daha fazla olarak cilt altı yağ dokusunun incelmesi ağır nefrotik sendromlu hastalarda rastlanılan bir bulgudur. Yüz görünümü, lupus eritematozus, sistemik sklerozis ve tüberoskleroz gibi böbrek hasarına yol açabilecek hastalıklarda tanı koydurucudur. Ciltte solukluk ve üremik cilt rengi hastada böbrek yetmezliğini düşündürür. Bu hastalarda cilt kurudur ve pul pul dökülür. Ciltte purpura izlenmesi vaskülitik bir sorun (Henoch-Schönlein purpurası) olduğunu düşündürür.
Göz incelemesinde subkonjuktival hemoraji kronik böbrek yetmezliği hastalarında, lentikonus Alport sendromlularda görülen bulgulardır. Fundoskopik incelemede diyabet veya hipertansiyon gibi nefropati etkeni olabilecek sorunlara bağlı spesifik retinopati bulgularına rastlanabilir.
Torakolomber bölge incelemesinde, perikard frotmanı duyulması üremik perikarditin göstergesi olabilir. Plevral frotman duyulması plevral sıvı açısından anlamlıdır. Akciğer zonlarında krepitasyon duyulması, hipervolemi veya üremik akciğerin bulgusu olabilir. Kalp odaklarında üfürüm duyulması spesifik kapak sorunlarına işaret edebileceği gibi üremik anemiye bağlı da gelişebilir. Kostovertebral açı hassasiyeti araştırılmalıdır. Bu bölgeye yapılan perküsyonlar ile hastanın hassasiyet göstermesi böbreğin infeksiyöz tablolarında oluşan bir bulgudur.
Karın incelemesi böbrek boyutları konusunda bilgi verebilir. Eşlik eden tümör ve organomegali gibi durumlar da saptanabilir. Bunun yanında kronik periton diyalizi hastalarında periton diyaliz katater giriş yeri, peritonit belirti ve bulgusunun olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Kol ve bacakların incelemesi önemlidir. Kas atrofisi, myopati, ödem, distal nabızlar, tırnak ve tırnak yatağı özellikleri böbrek hastalıkları açısından önemlidir.
Sinir sistemi incelemesi santral, periferik ve otonom sinir sistemini içermelidir. Duyusal ve motor lifler ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Klinik nöropati hem böbrek yetmezliğinin hem de böbrek yetmezliğine neden olan hastalığın (diabetes mellitus, vaskülit) belirti veya bulgusu olabilir.
Çocukluk çağındaki hastaların büyüme ve gelişme ile ilgili özelliklerinin de çok yakın değerlendirilmesi gereklidir. Yaşlı hastaların değerlendirilmesi için yaşla birlikte böbrekte ortaya çıkan anatomik ve fonksiyonel değişikliklerin iyi bilinmesini gerektirir.
Böbrek Hastasında Acil Sorunlar:
Böbrek hastalığının ‘kendisi’ ya da ‘komplikasyonları’ hastada acil sorunlara neden olabilir. Hiperkalemi gibi sorunlar acil girişimi gerektirirken böbrek biyopsisi veya bazı özel serolojik işlemler (örneğin Goodpasture sendromu düşünülen hastada antiglomerüler bazal membran antikor testi) zaman alabilir.
Özelliği ne olursa olsun akut sorun gelişen ve kısa zamanda ilerleme eğilimi gösteren bir hastada yaklaşımın da hızlı olması temel prensiptir. Eğer ihmal edilirse; böbrek hastalığının kendisi geri dönüşümü olmayan sürece girebilir veya komplikasyonları hastada morbid veya mortal seyredebilir.
LABORATUAR VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ:
Bir hastada böbrek yetersizliği saptanır saptanmaz yapılacak şey bunun derecelendirilmesidir. Böbreğin fonksiyonel kapasitesini ölçmede en değerli test glomerül filtrasyon hızının (GFH) ölçülmesidir. GFH ölçümü etyoloji hakkında bilgi vermez. Etyolojik değerlendirme kısaca; idrar ve kan tetkikleri, görüntüleme yöntemleri ve böbrek biyopsisi ile yapılır.
A-LABORATUAR YÖNTEMLERİ:
1.Komple Kan Sayımı: Böbrek yetmezlikli hastalarda anemi gelişir. Eritrositer serinin üretiminde önemli moleküllerden olan eritropoietin böbrekte üretilir. Böbrek yetmezliği ne kadar derin olursa eritropoietin üretimi de o kadar azalır. Bu durum diğer organlarca kompanse edilmez. Sonuçta anemi gelişir ve derinleşir. Akut böbrek yetmezlikli hastalarda da anemi görülebilir. Böbrek yetmezlikli hastalarda oldukça fazla sayıda anemi nedeni vardır. Diğer serilerde sayısal değişiklik genelde görülmez.
2.İdrar Tetkiki: Öncelikle dış genital sistem temizlenmelidir. Tetkik için orta idrardan örnek alınır. Alınan idrar örneği 30-60 dakika içinde test edilmelidir. Basit idrar tetkikinde değerlendirilen özellikler; renk, dansite, pH, glukoz, protein, keton ve hücresel elemanlardır (eritrosit, lökosit, silendirler vb.).
Normal idrar rengi açık sarı ve berraktır. Susuz kalındığında veya sabah ilk idrar rengine bakıldığında renk koyu sarıdır. Amitriptilin, propofol ve metilen mavisi idrarı yeşil renge boyar. Öte yandan; hematüri, hemoglobinüri ve myoglobinüri idrar rengini koyu kırmızı veya çay rengine dönüştürür.
Normal kişilerde idrar dansitesi 1001-1050 arasında (ortalama 1015-1025) ölçülebilir. İdrar ozmolalitesindeki her 30-40 mosm/L’lik artış dansitede 1 puan artışa neden olur. İdrarın konsantrasyon-dilüsyon düzeyini yansıtır ve ozmolalite olarak 40-1200 mosm/kg-su arasındadır.
Günlük total protein atılımı en fazla 150 mg/gün (albumin için 30 mg/gün) olabilir. Spot idrar tetkikinde saptanan her proteinürinin kaynağı araştırılmalıdır ve 24 saatlik atım belirlenmelidir.
Normal insanda, idrar pH değeri 4.5-8.0 arasında değişir. Organizmadaki asid baz denge durumuna göre idrar pH’ı da anlık değişiklik gösterebilir. Üriner infeksiyonların bir çoğu idrar pH’ını alkalileştirir.
İdrarda normal koşullarda glukoz saptanmaz. Filtre olan glukozun tamamı proksimal tübülden emilir. Ancak tübüler glukoz reabsorbsiyon eşiği 180 mg/dl’dir. Eğer kandaki glukoz değeri bu düzeyin üzerine çıkarsa glukozüri başlar. Diyabetik bir hastanın idrar testinde glukoz negatif ise kan şekeri <180 mg/dl’dir denebilir. Proksimal tübülde hasar yapan hastalıklarda kan şekeri normal sınırlarda iken bile glukozüri görülebilir.
İdrara direk bilirübin geçebilirken indirek bilirübin geçemez. Obstrüktif sarılıklarda idrarda bilirübin saptanır. Ancak duyarlı bir test değildir.
İdrarda nitrit saptanması üriner infeksiyon açısından anlamlıdır. İdrarda bakteri varlığında nitratlar nitrite dönüşür.
İdrarda normal koşullarda keton saptanmamalıdır. Uzun süren açlık, alkolik ya da diyabetik ketoasidozlarda idrarda keton belirlenebilir.
İdrar mikroskopisinde 1-2 eritrosit, 1-4 lökosit, 10-20 kat büyütmede 1 silendir görülmesi normaldir. Bu rakamların üzerindeki değerler anormaldir. Mikroskopide saptanabilecek diğer elemanlar kristal (örneğin: ürik asid, kalsiyum fosfat, kalsiyum oksalat, Sistin, magnezyum amonyum fosfat), bakteri ve diğer hücreler (epitel hücreleri, malign hücreler vb.)’dir.
İdrar testinde saptanan anormalliklerin mutlaka 2 kez tekrarlanıp doğrulanması gereklidir.
3. Eritrosit Sedimentasyon Hızı (ESH): ESH hemen hemen tüm böbrek hastalarında >25 mm/sa’nın üzerindedir. ESH, özellikle nefrotik sendromlu ve son dönem böbrek yetmezlikli hastaların 2/3’ünde 60 mm/sa’nın, %20’inde 100 mm/sa’nın üzerindedir.
4. Glomerül Filtrasyon Hızı: Fonksiyon gören nefron sayısını yansıtır. Bir hastada GFH azalıyorsa fonksiyon gören nefron sayısı azalıyor, GFH artıyorsa fonksiyon gören nefron sayısı artıyor yani böbrek fonksiyonu düzeliyor denebilir. Glomerül filtrasyon hızı 25-30 yaşlarından itibaren her yıl 0.75 ml/yıl azalır. GFH’nin ölçümü için kreatinin klirensi ya da 51Cr-EDTA klirensi testleri kullanılır.
Kreatinin klirensi (KreKl): Kreatinin, kreatin’in kaslarda metabolizması sonucu ya da yenilen etlerin metabolizması sonucu oluşur. Oluşan kreatinin glomerüllerden serbestçe filtre olur. Filtre olduktan sonra tübüllerde ne metabolize edilir ne de reabsorbe edilir. Ancak idrarla atılan kreatininin %15 kadarı proksimal tübülden sekresyonla tübül lümenine atılır. KreKl aşağıdaki formülle hesaplanır.
|
KreKl (ml/dak) = |
İdrar kreatinini [mg/dl] × 24 saatlik idrar volümü [ml]
plazma kreatinini [mg/dl] × 1440 [dak olarak gün]
Sonuç ml/dak olarak kreatinin klirensini verecektir. Testin en büyük dezavantajı 24 saatlik idrar toplamadaki güçlük ve yanlışlıklardır.
ÖRNEK: 24 saatlik idrarı 1000 ml olan bir hastanın plazma kreatinin değeri, 1.2 mg/dl, idrar kreatinin değeri 100 mg/dl ise KreKl değeri kaçtır?
ÇÖZÜM: KreKl = 100 × 1000 / 1.2 × 1440 = 57.8 ml/dak.
Glomerüler filtrasyon hızının radyokontrast ve radyonüklid yöntemlerle ölçümü: Başka dokularda elimine olmayan ve böbrekten filtre olan bazı maddelerin işaretlenmesi ile GFH belirlenebilir (örnek: 51Cr-EDTA, 125mTc-DTPA, 125I-iothalamate). Ayrıca proteinlere bağlanmayan bazı kontrast maddeler (örnek: iothalamate sodium, iohexol) ile de GFH ölçülebilir.
5.Plazma kreatinin değeri: Bir diğer böbrek fonksiyon değerlendirme ölçütüdür. GFH azaldıkça plazma kreatinin değeri artar. Plazma kreatinin değeri 6 mg/dl üzerine çıkan bir hastada intestinal bakteri kreatininaz enzim aktivitesi artar. Dolayısıyla plazma kreatinin değeri, hesaplanan KreKl değerine göre daha düşük hesaplanır. Yani burada gerçek ölçüt KreKl değeridir.
Cockcroft-Gault formülü ile, yaşı, vücut ağırlığı ve plazma kreatinin değeri bilinen bir hastanın idrarı toplanmadan da kreatinin klirensi hemen hesaplanabilir. Ancak obesitesi olan hastalarda yanlış yüksek değerler ölçülebilir. Bu hastalarda dikkatli olunmalıdır.
KreKl = (140-Yaş) × Vücut ağırlığı (kg) / Plazma kreatinin × 72
Örnek: 60 yaşındaki, 70 kg ağırlığındaki bir hastanın bakılan plazma kreatinin değeri 1.0 mg/dl’dir. Bu hastanın KreKl kaçtır?
KreKl = (140-60) × 70 / 1.0 × 72 = 77 ml/dak’dır.
6. Üre ve Kan Üre Azotu (BUN): Serum üre ve BUN değerleri böbreğin fonksiyonel kapasitesini değerlendirmede doğrudan kullanılan ölçütlerdendir. Ancak, böbreğin fonksiyonel yapısında hiçbir değişiklik olmaksızın da bu ölçütlerin plazma değerleri değişebilir. Tablo-2.1’de bu faktörler sıralanmıştır. Klinik pratikte sık yapılan yanlışlardan biri yalnızca üre değerine bakılarak hastalarda böbrek yetmezliği tanısının konulması ve hatta nadiren de olsa diyaliz tedavilerine karar verilmesidir.
|
Tablo-2.1: Böbrek fonksiyonları normal iken plazma üre değerini değiştiren faktörler |
|
|
|
YÜKSELTEN FAKTÖRLER |
|
İntestinal kanama |
|
Doku yıkımı (örneğin: Rabdomyoliz) |
|
Yüksek proteinli diyet veya parenteral nutrisyon |
|
Kortikosteroid kullanımı |
|
Travma |
|
Sistemik infeksiyon-sepsis |
|
Dehidratasyon |
|
|
|
DÜŞÜREN FAKTÖRLER |
|
Karaciğer yetmezliği |
|
Beslenme yetersizliği |
|
Düşük proteinli diyet |
7.Plazma cystatin-C düzeyi: Bu molekül tüm çekirdekli hücrelerce sabit bir oranda yapılır. İnflamatuar durumlar veya diyet içeriği ile değişkenlik göstermediği için yukarıdaki testlerden daha güvenilirdir. Ancak rutin kullanıma girmemiştir.
8.Fraksiyone Na+ atılımı: Filtre olan Na+’un idrarla atılan kısmıdır (normal değeri: %0.5-1). İdrar Na+ ölçümünden daha değerli bir antitedir. Prerenal böbrek yetmezliklerinde, yani böbreğin bir nedenle az kanlandığı durumda, idrardaki değeri sıklıkla <%1’dir (<20 mEq/gün). Diğer böbrek yetmezliği formlarında ise (intrinsik ve postrenal) genellikle (>%1) (>40 mEq/gün).
9. Böbrek Biyopsisi: Böbrek biyopsisi 3 noktada fikir verir: böbreği tutan bir hastalığın tanısı, tedavi edilebilirliği ve prognozu. Biyopsi işleminin imkan varsa aşağıda sıralanan nedenlerden ötürü USG veya BT kılavuzluğunda yapılması tercih edilmelidir.
Böbrek biyopsi endikasyonları;
· Sebebi bilinmeyen uzamış akut böbrek yetmezliklerinde
· Hızlı ilerleyen glomerülonefrit tablosunda (RPGN)
· Nefrotik aralıkta proteinürisi olanlarda
· Tanısı konamayan böbreği de tutmuş sistemik hastalıklarda (SLE vs.)
· Transplant böbrek fonksiyon bozukluklarında
· Asemptomatik idrar anormallikleri: İzole mikroskopik hematüri veya izole <1 gr/gün düzeyindeki proteinürilerde böbrek biyopsisi önerilmez. Çünkü yapıldığı takdirde birçoğunda (>%70) normal bulgular elde edilir. Ancak bu anormalliklerin düzenli aralıklarla kontrolü gereklidir. İlerleme durumunda (proteinüri>1 gr/gün) ya da hasta semptomatik olduğu takdirde böbrek biyopsi endikasyonu doğar.
Böbrek biyopsisi kontrendikasyonları;
· Kontrolsüz hipertansiyon
· Düzeltilmemiş kanama diyatezi
· Biyopsi yapılacak cilt yüzeyinde aktif infeksiyon
· Tek böbrekli hastalar (soliter böbrek) (BT kılavuzluğunda biyopsi önerilir)
· Atrofik (küçük) böbrek varlığı
· Hidronefroz
· Bialteral multipl renal kistik lezyon veya tümör varlığı
· Aktif renal veya perirenal infeksiyon
· Hasta biyopsiyi kabul etmiyor ya da koopere olmuyorsa
Böbrek biyopsisi komplikasyonları;
· Mikroskopik veya makroskopik geçici hematüri
· Perirenal hematom
· Renal parankimal arteriovenöz fistül
· Durdurulamayan renal kanama nedeniyle nefrektomi
· Diğer iç organ yaralanmaları
10. Böbreğin Radyolojik Yöntemlerle Değerlendirilmesi:
Direk üriner sistem grafisi (DÜSG); yatar pozisyonda ön-arka doğrultuda çekilir. Bu grafi ile yalnızca üriner sistem yapılarında kalsifik bir oluşum olup olmadığı ve böbreğin slüeti izlenebilir. Üriner taşların >%90’lık kısmı radyoopaktır ve bu grafide görülebilir.
İntravenöz Pyelografi (IVP); böbrekten süzülen kontrast bir madde aracılığı ile böbreklerin büyüklüğü, şekli, her iki böbreğin senkronize fonksiyon görüp görmediği, pelvis renalis ve sonraki yapıların lümen yapısı değerlendirilir. İşlem sırasında kullanılan kontrast madde nefrotoksiktir ve anafilaktik reaksiyona yol açabilir. Bu açıdan dikkatli olunmalıdır. Bunun yanında serum kreatinin >2 mg/dl olan hastalarda IVP ile görüntü elde edilemez. Önceleri renal tüberkülozun saptanmasında oldukça kıymetli bir yöntemdi. Renal tüberkülozlu olgularda IVP ile kalisyel distorsiyon saptanması anlamlıdır.
Ultrasonografi (USG); invaziv olmayan bir yöntemdir. Taşınabilir cihazlar ile yapılır. Böbreğin boyutları, parankim yapısı, yer tutan lezyonları (taş, kist, tümör vb.) değerlendirilebilir. Postrenal böbrek yetmezliğinde iyi bir tanısal yaklaşımdır. Doppler USG ile böbreğin vasküler yapısı da incelenebilir.
Renal Sintigrafi; böbreğin kanlanması, lokalizasyonu ve parankim hasarını gösterebilir. DMSA’lı renal sintigrafi daha çok kronik pyelonefrit gibi asimetrik parankim hasarının yeri ve büyüklüğünü değerlendirmek amacıyla yapılır. DTPA’lı renal sintigrafi, böbreği lokalize etmek ve kanlanmasını değerlendirmek için yapılır. ACE-inhibitörlü (en sık kaptopril kullanılır) veya aspirinli renal sintigrafi ise renovasküler hastalık tanısında kullanılan bir yöntemdir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT); retroperitoneal aralığın değerlendirilmesinde ve kistik lezyonların benign/malign ayrımında üstün bir yöntemdir. Üriner sistemin her noktasındaki taş hastalığı ve solid kitlesel lezyonların değerlendirilmesinde en duyarlı test BT’dir. Yeni geliştirilen helikal BT’ler bu üstünlüğü daha da pekiştirmiştir. Perinefrik abse ve böbreğin inflamatuar tüm hastalıklarının tanımlanmasında değerlidir. Renal cell karsinomların evrelendirmesinde de seçilecek en iyi testtir. BT tetkiki sırasında kullanılan kontrast maddeler de nefrotoksiktir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG); yumşak doku lezyonlarını ayırt etmede üstündür. Tetkik sırasında kullanılan gadolinyum nefrotoksik değildir. Renal ven trombozunun değerlendirilmesinde USG ile birlikte kullanıldığında en iyi testtir. MRG-anjiyografi yöntemi vasküler oluşumları incelemede klasik anjiografiye alternatif olarak sunulmuş olsa da henüz yerini alacak yeterliliğe sahip değildir.
Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS); böbreğin invaziv olmayan tetkikinde en son geliştirilen tekniktir. Bu teknik, işaretlenmiş iyot, hidrojen, fosfor, karbon ve flor elementleri ile moleküler metabolizmayı ölçer ve böbrek hastalıkları hakkında veri sunar.
Na+-MRI; Böbreğin Na içeriğinin korteks/medülla farkının MRI ile değerlendirilmesi ile fonksiyonel değerlendirme yapılabilmektedir.
Selektif Renal Anjiografi; renal vasküler yapının değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Renal arter lezyonlarının tanımlanmasında kulanılan altın standart test selektif renal anjiyografidir. IVP’den daha az kontrast madde kullanılır. Yalnızca tetkik için değil aynı zamanda tedavi için de kullanılan bir yöntemdir (perkütan renal anjiyoplasti, arteriyel embolizasyon vb.).